Health systems vary widely in performance, and countries with similar levels of income, education and health expenditure differ in their ability to attain key health goals. This paper proposes a framework to advance the understanding of health system performance. A first step is to define the boundaries of the health system, based on the concept of health action. Health action is defined as any set of activities whose primary intent is to improve or maintain health. Within these boundaries, the concept of performance is centred around three fundamental goals: improving health, enhancing responsiveness to the expectations of the population, and assuring fairness of financial contribution. Improving health means both increasing the average health status and reducing health inequalities. Responsiveness includes two major components: (a) respect for persons (including dignity, confidentiality and autonomy of individuals and families to decide about their own health); and (b) client orientation (including prompt attention, access to social support networks during care, quality of basic amenities and choice of provider). Fairness of financial contribution means that every household pays a fair share of the total health bill for a country (which may mean that very poor households pay nothing at all). This implies that everyone is protected from financial risks due to health care. The measurement of performance relates goal attainment to the resources available. Variation in performance is a function of the way in which the health system organizes four key functions: stewardship (a broader concept than regulation); financing (including revenue collection, fund pooling and purchasing); service provision (for personal and non-personal health services); and resource generation (including personnel, facilities and knowledge). By investigating these four functions and how they combine, it is possible not only to understand the proximate determinants of health system performance, but also to contemplate major policy challenges.
El desempeño de los sistemas de salud varía ampliamente, y países con niveles similares de ingresos y de gastos en educación y salud pueden diferir en su capacidad de alcanzar las principales metas sanitarias. En este artículo se propone un marco para profundizar en el conocimiento del desempeño de los sistemas de salud. Este marco se compone de cuatro elementos principales: especificación de los límites de los sistemas de salud; identificación de las metas de los sistemas de salud; definición del concepto de desempeño; e interpretación de las funciones clave de los sistemas de salud como determinantes inmediatos del desempeño. Los límites del sistema de salud están determinados por el concepto de acción sanitaria, que puede definirse como cualquier conjunto de actividades cuyo fin principal sea la mejora o el mantenimiento de la salud. Este criterio del fin principal conduce a una definición amplia del sistema de salud. Se incluyen en ella las actividades de mejora de la seguridad de las carreteras y los vehículos, cuya finalidad principal es reducir el número de accidentes de tráfico; se incluyen asimismo servicios de salud personal, contribuyan o no a la salud. Una importante ventaja del criterio del fin principal es que incluye en la evaluación del desempeño del sistema de salud a todos los actores e instituciones cuyo propósito principal es contribuir a la salud. Dentro de esos límites, el concepto de desempeño gira en torno a tres metas fundamentales: mejorar la salud, acrecentar la capacidad de respuesta a las expectativas de la población y asegurar la equidad de la contribución financiera. La primera, mejorar la salud, es la meta definitoria de un sistema de salud, y abarca dos aspectos: aumentar el nivel medio de salud y reducir las desigualdades en salud. La segunda meta, acrecentar la capacidad de respuesta, abarca dos componentes principales: el respeto a las personas (incluidas la dignidad, la confidencialidad y la autonomía de las personas y familias para tomar decisiones sobre su propia salud); y la orientación del usuario (inclusive la atención pronta, el acceso a redes de apoyo social durante la asistencia, la calidad de los servicios básicos y la posibilidad de elegir al dispensador de atención). Para lograr el tercer objetivo, la equidad, hay que hacer frente a dos desafíos principales en lo que concierne a la financiación del sistema de salud. En primer lugar, los hogares no deben verse obligados a empobrecerse o a pagar una parte excesiva de sus ingresos para recibir la atención sanitaria necesaria. En otras palabras, para garantizar la equidad en materia de contribución financiera se requiere un grado importante de mancomunación de los riesgos financieros. En segundo lugar, los hogares pobres deberían pagar al sistema de salud menos contribuciones que los ricos. Estas consideraciones se traducen en la propuesta normativa de que todos los hogares paguen una parte equitativa de los gastos sanitarios. (En el caso de los hogares muy pobres, «parte equitativa» significa que queden exentos de pago.) La suma pagada debería depender de los ingresos, y sólo mínimamente del uso de los servicios o del riesgo de enfermedad. Así todo el mundo queda protegido de los riesgos financieros que conlleva la necesidad de atención sanitaria. Contando con una serie de metas claramente definidas y con la manera de medirlas, podemos comparar el nivel de consecución de las metas en diferentes sistemas de salud. Sin embargo, el concepto de desempeño es más complejo que el simple registro del grado de logro de las metas. Para determinar el desempeño de un sistema de salud hay que relacionar los resultados logrados y los resultados que podrían haberse obtenido; en otras palabras, el desempeño es un concepto relativo. La medición del desempeño relaciona el grado de logro de las metas con los recursos de que dispone el sistema de salud. Cualquier intento sistemático de comprender el desempeño de los sistemas de salud deberá incluir el estudio de los factores potencialmente determinantes de esa variable. El desempeño dependerá de la manera en que el sistema de salud organice cuatro funciones clave: la rectoría (concepto más amplio que el de reglamentación), la financiación (incluidas la recaudación de ingresos, la combinación de fondos y las compras), la prestación de servicios (de salud personal y no personal) y la generación de recursos (personal, instalaciones y conocimientos). Estudiando esas cuatro funciones y la forma en que se combinan es posible no sólo comprender los determinantes inmediatos del desempeño del sistema de salud, sino también plantearse cambios de política radicales. Este marco para la evaluación del desempeño de los sistemas de salud se seguirá perfeccionando. Una de sus aplicaciones más importantes será la estructuración de los anexos estadísticos del Informe sobre la salud en el mundo. A partir de este mismo año 2000, el informe facilitará información sobre el desempeño del sistema de salud de cada país. Esta labor analítica ayudará a los países de todo el mundo a articular una respuesta más eficaz a las complejas y cambiantes necesidades de salud de sus poblaciones.
Les systèmes de santé présentent de grandes différences de performance et des pays ayant un niveau équivalent de revenu, d'éducation et de dépenses de santé peuvent faire preuve d'une capacité différente à atteindre leurs buts principaux en matière de santé. Cet article propose un cadre permettant de mieux connaître la performance des systèmes de santé. Ce cadre se compose de quatre grands éléments: préciser les limites des systèmes de santé; identifier les buts des systèmes de santé; définir le concept de performance; et comprendre les fonctions clés des systèmes de santé en tant que déterminants directs de la performance. Les limites du système de santé sont basées sur le concept d'action sanitaire, que l'on peut définir comme un ensemble d'activités dont l'intention première est d'améliorer ou de maintenir la santé. Ce critère conduit à une définition large du système de santé, qui inclut par exemple les efforts visant à améliorer la sécurité routière, y compris celle des véhicules, lorsque l'intention première est de réduire les accidents de la circulation; il inclut également les services de santé personnels, qu'ils contribuent ou non à la santé. L'un des principaux avantages de ce critère est qu'il fait intervenir dans l'évaluation de la performance du système de santé tous les acteurs et institutions dont le but premier est de contribuer à la santé. A l'intérieur de ces limites, le concept de performance s'articule autour de trois buts fondamentaux: améliorer la santé, augmenter la capacité à répondre aux attentes de la population, et assurer l'équité de la contribution financière. Le premier but, améliorer la santé, est le principe fondateur du système de santé. Il comporte deux aspects: améliorer l'état de santé moyen, et réduire les inégalités en matière de santé. Le deuxième but, augmenter la capacité à répondre aux attentes de la population, comporte deux éléments majeurs: le respect des personnes (dignité, confidentialité, droit des personnes et des familles à disposer de leur propre santé), et orientation client (attention immédiate, accès à des réseaux de soutien social pendant les soins, qualité des éléments de base du service et choix du prestateur de soins). Pour atteindre le troisième but, assurer l'équité, le financement du système de santé doit relever deux défis majeurs. D'abord, les ménages ne doivent pas tomber dans la pauvreté ni dépenser une part excessive de leur revenu pour accéder aux soins de santé dont ils ont besoin. En d'autres termes, l'équité de la contribution financière exige une importante mise en commun des risques financiers. Ensuite, les ménages pauvres devraient payer moins pour le système de santé que les ménages riches. On arrive ainsi à une proposition normative selon laquelle la participation de chaque ménage au coût du système de santé devrait être équitable. (Dans le cas des ménages très pauvres, le terme «participation équitable» pourrait signifier la gratuité des soins). Le paiement devrait être basé sur le revenu et non pas tenir compte de l'utilisation des services ni des risques financiers. Cela implique que chacun soit protégé contre les risques financiers associés aux soins de santé. En disposant d'un ensemble clairement défini de buts et de moyens de les mesurer, il est possible de comparer leur niveau de réalisation pour différents systèmes de santé. Le concept de performance va cependant au-delà du simple enregistrement du niveau de réalisation d'un but. Il s'agit de relier le niveau déjà atteint à celui qui pourrait être atteint. En d'autres termes, le concept de performance est un concept relatif. La mesure de la performance établit une relation entre le niveau atteint et les ressources du système de santé. Tout essai systématique d'évaluation de la performance d'un système de santé doit comprendre l'étude des facteurs qui peuvent y contribuer. La performance est fonction de la manière dont le système de santé organise quatre fonctions clés: l'administration générale (un concept plus large que celui de régulation), le financement (perception des recettes, mise en commun des fonds et achats), la fourniture de services (pour les services de santé personnels et non personnels) et la création de ressources (personnel, équipements et savoirs). En examinant ces quatre fonctions et la façon dont elles se combinent, il est possible non seulement de connaître les déterminants directs de la performance des systèmes de santé, mais également de pouvoir envisager des défis majeurs en matière de politiques de santé. Un tel cadre pour l'évaluation de la performance des systèmes de santé est déjà utilisé. L'une de ses principales applications sera de structurer les annexes statistiques du Rapport sur la santé dans le monde. Dès l'an 2000, le rapport présentera des informations sur la performance du système de santé de chaque pays. Ce type d'exercice aidera les pays, dans le monde entier, à mieux répondre aux besoins sanitaires complexes et changeants de leur population.
